Kiểm soát huyết áp trong dự phòng bệnh tim mạch

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

1. Đối tượng cần điều trị THA và khởi trị THA

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt phải theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh đồng mắc và nhóm tuổi.

Theo khuyến cáo mới của Hội tim mạch Mỹ, Hội Tim mạch Châu Âu, Hội Tim mạch Việt Nam, Phân hội THA Việt Nam 2018, ngưỡng HA cần điều trị thuốc hạ áp không còn thận trọng như trước.

• Bệnh nhân THA độ I: Điều trị thuốc ngay ở bệnh nhân có nguy cơ Trung bình, nguy cơ Cao, nguy cơ Rất cao hoặc có Bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc Tổn thương cơ quan đích.
• Bệnh nhân THA độ I, nguy cơ thấp: thực hiện thay đổi lối sống sau 3-6 tháng mà không kiểm soát được HA thì sẽ tiến hành điều trị thuốc.
• Bệnh nhân THA độ II và III: Điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống
• Bệnh nhân THA > 80 tuổi còn khỏe: ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg
• Bệnh nhân THA ≥ 65-80 tuổi: ngưỡng HA cần điều trị thuốc với thay đổi lối sống là khi HATT > 140/90 mmHg
• Đối với các trường hợp có HA ở mức bình thường cao (HATT 130-139 mmHg), thái độ xử trí phụ thuộc vào mức độ nguy cơ. Thay đổi lối sống áp dụng cho mọi bệnh nhân. Xem xét điều trị thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao, có bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh ĐMV.

Sơ đồ 1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị

(Theokhuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)

Bảng 1.  Chiến lược điều trị THA theo ngưỡng huyết áp ban đầu

(Theokhuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)

2. Huyết áp mục tiêu cần đạt ở các nhóm bệnh nhân

*Mục tiêu chung: Đối với hầu hết các bệnh nhân, HA mục tiêu cần đạt là ở mức <140/90 mmHg, nếu bệnh nhân dung nạp với điều trị, ngưỡng huyết áp mục tiêu nên <130/80 mmHg.(bảng 12).

*Mục tiêu riêng theo các nhóm BN: Ngoài đích khuyến cáo chung cho các bệnh nhân, cần xem xét ”Khoảng ranh giới đích”, vì trong điều trị THA có chứng cứ về hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J. Việc xem xét khoảng ranh giới đích là nhằm mục đích bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA (bảng 6.13). Cụ thể:

• Bệnh nhân <65 tuổi, đang điều trị bằng thuốc HA, HA tâm thu nên hạ xuống mức 120 – 129 mmHg ở hầu hết bệnh nhân.
• Bệnh nhân ≥ 65 tuổi, đang điều trị bằng thuốc HA, HA tâm thu nên đạt mức 130 – 139 mmHg, cần theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ. Ngưỡng HA này được khuyến cáo cho bệnh nhân ở bất kì mức yếu tố nguy cơ tim mạch nào, có hoặc chưa có bệnh lý tim mạch.
• Huyết áp tâm trương mục tiêu ở tất cả các bệnh nhân THA là <80 mmHg, bất kể mức độ nguy cơ và bệnh đồng mắc.
• Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị bằng thuốc HA, HA tâm thu mục tiêu nên <130 mmHg và thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp được.
• HA tâm thu không nên hạ <120 mmHg và HA tâm trương không nên hạ <80 mmHg.
• Cần lưu ý là ngay cả khi điều trị bằng phối hợp thuốc, HA tâm thu mục tiêu <140 mmHg hay thậm chí <130 mmHg không phải lúc nào cũng đạt được và càng khó hơn ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường hoặc có bệnh lý tim mạch kết hợp.
• Khởi đầu điều trị càng sớm càng dễ đạt được HA mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan đích.
• Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ.

3. Phác đồ điều trị THA

Theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp năm 2018 (VNHA/VSH 2018), một phác đồ điều trị THA đơn giản và thực dụng đã được xây dựng với một số điểm chính như sau :

(1) Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng 1 viên phối hợp hai loại thuốc để cải thiện tốc độ, hiệu quả kiểm soát HA.

(2) Kết hợp hai thuốc được ưu tiên là thuốc ức chế hệ RAS phối hợp với thuốc CKC hoặc với thuốc Lợi tiểu. Thuốc Chẹn Beta kết hợp với thuốc lợi tiểu hoặc bất kỳ loại thuốc nào trong các nhóm thuốc chính khác có thể là một phác đồ thay thế khi có chỉ định đặc hiệu cho Chẹn Beta, ví dụ ở bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim, hoặc bệnh nhân cần kiểm soát tần số tim.

(3) Sử dụng đơn trị liệu cho bệnh nhân THA độ 1 có nguy cơ thấp, HATT <150 mmHg, cho bệnh nhân có HA ở mức bình thường cao mà có nguy cơ rất cao, hoặc cho bệnh nhân già yếu.

(4) Sử dụng một viên phối hợp ba thuốc gồm ức chế hệ RAS, CKC và Lợi tiểu nếu không kiểm soát được HA với 1 viên phối hợp hai  thuốc.

(5) Bổ sung Spironolactone để điều trị tăng huyết áp kháng thuốc, trừ khi có chống chỉ định.

(6) Sử dụng các loại thuốc hạ huyết áp khác trong những trường hợp HA không được kiểm soát bởi các phương pháp điều trị trên.

Phác đồ điều trị này tập trung vào 5 loại thuốc hạ huyết áp chính: thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể Angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu (thiazide hoặc thiazide-like) và thuốc Chẹn Beta giao cảm.

Phác đồ đề xuất liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân là kết hợp hai loại thuốc và lý tưởng là một viên kết hợp. Phác đồ này cũng phù hợp để áp dụng cho các bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích (bệnh ĐMV, đái tháo đường..) – Sơ đồ 2

Sơ đồ 2. Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng

(Theo khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)

Bảng 2.Tóm tắt về chiến lược sử dụng thuốc trong điều trị THA

(Theokhuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2018)

Các thuốc ƯCMC, CTTA, CB, CKC, LT (thiazides hoặc giống thiazides như chlorthalidone* và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính trong điều trị hạ áp.

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKC hoặc LT (lợi tiểu). Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng.

Chẹn Beta giao cảm kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi tình trạng lâm sàng có chỉ định đặc biệt đối với thuốc chen Beta như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc cần kiểm soát tần số tim.

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 1 viên kết hợp 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150 mmHg). Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+ CKC+ LT, ưu tiên lợi 1 viên liều cố định.

Nếu HA không kiểm soát được bởi 3 thuốc, thêm spironolacton, nếu không dung nạp, dùng lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu đã dùng, hoặc thêm chẹn bêta hoặc chẹn alpha giao cảm.

Không khuyến cáo việc kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA

(*thuốc này không có ở Việt nam, nên có thể dùng Hypothiazide, tuy nhiên Hypothiazide dễ gậy rối loạn điện giải  và rối loạn chuyển hóa hơn 2 loại thuốc trong khuyến cáo này)