Kháng kết tập tiểu cầu và tuân thủ điều trị trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch

9/20/2020 12:47:31 PM  12:47

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

1. Kháng kết tập tiểu cầu trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch

Trong nhiều thập kỷ, Aspirin đã được sử dụng rộng rãi để phòng ngừa BTM. Với tác dụng ức chế không hồi phục chức năng của tiểu cầu, Aspirin đã cho thấy có tác dụng làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch nhưng cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là ở đường tiêu hóa. Aspirin đã được chứng minh là có hiệu quả trong phòng ngừa thứ phát BTM và được sử dụng rộng rãi cho chỉ định này.

Tuy nhiên, trong phòng ngừa tiên phát, việc sử dụng Aspirin còn gây nhiều tranh cãi. Những người không có tiền sử BTM thì nguy cơ bị các biến cố tim mạch trong tương lai thường ít hơn so với những người đã có tiền sử BTM. Vì vậy sẽ khá khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân để cân bằng giữa lợi ích và tác hại của việc sử dụng Aspirin trong dự phòng tiên phát. Sự không chắc chắn này cũng được thể hiện trong các Hướng dẫn dự phòng BTM trên thế giới. Trong Hướng dẫn ngừa tiên phát bệnh tim mạch của Châu Âu, Aspirin không được khuyến nghị. Tuy nhiên trong các hướng dẫn trước đây của Hoa Kỳ về phòng ngừa tiên phát, thì Aspirin được khuyến cáo lựa chọn cho người trưởng thành mà có nguy cơ mắc BTM cao (dựa trên các yếu tố nguy cơ truyền thống).

Sự bất đồng các tăng thêm khi các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát tiến hành gần đây, trái ngược với các thử nghiệm cũ, đã cho thấy aspirin ít có lợi ích tổng thể trongdự phòng khi được dùng chung vớicác phương pháp điều trị dự phòng hiện hành, như kiểm soát huyết áp và kiểm soát Cholesterol (ACC 2019)
Nghiên cứu Antithrombotic Trialists’ Collaboration (Phân tích gộp 6 thử nghiệm với 95 000 bệnh nhân)cho thấy sử dụng aspirin dài hạn so với nhóm chứng đã làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch từ 0,57% xuống 0,51% sau một năm. Tuy nhiên chảy máu đường tiêu hóa và xuất huyết não đã tăng 0.03%. Thêm vào đó nguy cơ tử vong do tim mạch không thay đổi khi sử dụng aspirin.

Đặc biệt, một nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản trên 470 bệnh nhân 60– 85 tuổi có tăng huyết áp, rối loạn lipit máu hoặc đái tháo đường, được lựa chọn ngẫu nhiên điều trị với 100 mg aspirin hoặc placebo. Kết quả cho thấytỷ lệ biến cố (tử vong do nguyên nhân tim mạch) sau 5 năm không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm, nhưng điều trị bằng aspirin làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết não (cần truyền máu hoặc

Vì vậy cho đến nay Hội Tim mạch châu Âu (ESC 2016) không khuyến cáo sử dụng Aspirin trong phòng ngừa tiên phát: “Điều trkháng tiểu cầu không được khuyến cáo ở những người không mắc bệnh tim mạch, do tăng nguy cơ chảy máu lớn” (mức khuyến cáo III, có hại, B)

Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2019) khuyến cáo “ có thể cân nhắc sử dụng Aspirin để dự phòng tiên phát cho người 40-70 tuổi có nguy cơ mắc BTM cao mà không có nguy cơ chảy máu”(với mức khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng là A).

Bảng 1.  Khuyến cáo sử dụng Aspirin trong phòng ngừa tiên phát BTM

(theo khuyến cáo của ACC/AHA 2019 về dự phòng bệnh tim mạch).

2. Tuân thủ điều trị trong dự phòng bệnh tim mạch

Tuân thủ thuốc kém ở những người có nguy cơ cao và ở bệnh nhân tim mạch dẫn đến kết quả điều trị kém và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn. Một tháng sau nhồi máu cơ tim có đến 25-30% bệnh nhân dừng ít nhất một loại thuốc và mức tuân thủ điều trị giảm dần theo thời gian.

Không tuân thủ do chi phí cao là một vấn đề của nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trầm cảm cũng là yếu tố độc lập làm tăng gấp đôi nguy cơ không tuân thủ điều trị. Lý do không tuân thủ có xu hướng tạo nhóm; ví dụ, chế độ dùng thuốc phức tạp có thể rất quan trọng trong các trường hợp mắc bệnh mạn tính hoặc nhiều yếu tố nguy cơ. Điều này đặt ra yêu cầu cao đối với người chăm sóc sức khỏe là cần có lời khuyên rõ ràng và chăm sóc liên tục. Các bác sĩ thường không truyền đạt được các yếu tố quan trọng của việc sử dụng thuốc (ví dụ: tác dụng phụ có thể xảy ra, thời gian dùng thuốc và tần suất hoặc thời gian dùng thuốc). Do đó, cần phải đào tạo bác sĩ để xác định các yếu tố nguy cơ không tuân thủ điều trị và thúc đẩy tuân thủ điều trị bằng thuốc.

Một số can thiệp có hiệu quả trong việc cải thiện tuân thủ điều trị mạn tính. Các can thiệp như theo dõi và phản hồi liên tục, thông tin nhiều phần và can thiệp hành vi kết hợp đã cho thấy hiệu quả.  Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ nên đánh giá tuân thủ điều trị thuốc, xác định lý do không tuân thủ và thúc đẩy tuân thủ theo các nguyên tắc đã sau đây:

  • Cung cấp lời khuyên rõ ràng về lợi ích và tác dụng phụ có thể có của thuốc cũng như thời gian dùng thuốc.
  • Tìm hiểu thói quen và sở thích bệnh nhân.
  • Đơn giản hóa điều trị đến mức thấp nhất có thể thực hiện.
  • Hỏi bệnh nhân xem họ biết gì về hoạt động của thuốc và thảo luận về các lý do có thể xảy ra đối với việc không tuân thủ điều trị (ví dụ: tác dụng phụ, lo lắng)
  • Thực hiện giám sát và phản hồi lặp đi lặp lại.
  • Có trợ lý bác sĩ và/hoặc y tá hoặc dược sĩ được đào tạo hỗ trợ bệnh nhân bất cứ khi nào cần thiết và khả thi.
  • Trong trường hợp không tuân thủ kéo dài, hãy đưa ra các can thiệp hành vi kết hợp hoặc các can thiệp nhiều bước [ví dụ: cho bệnh nhân sau khi tái thông mạch máu đi tập phục hồi chức năng tim].