Thiết lập hệ thống dự phòng bệnh tim mạch

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

Sự gia tăng nhanh chóng của các BTM có liên quan với 4 yếu tố nguy cơ về hành vi là: Hút thuốc lá, chế độ ăn uống không lành mạnh, tình trạng ít hoạt động thể chất và lạm dụng rượu bia. Đây là các hành vi rấtphổ biến trong cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ về hành vi này cũng là các yếu tố có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch chính gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì và hội chứng chuyển hóa.

Như vậy để hạn chế sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như giảm thiểu các biến cố và tử vong của BTM thì cần phải thực thi các biện pháp can thiệp phòng bệnh, trong đó bao gồm cả dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát (cho bệnh nhân sau khi đã có các biến cố). Bằng chứng từ nhiều quốc gia có thu nhập cao cho thấy rằng việc tập trung toàn diện vào phòng ngừa tiên phát và phòng ngừa thứ phát có thể giúp giảm mạnh tỷ lệ tử vong. Kết hợp các can thiệp cộng đồng cho toàn dân và các can thiệp cho từng cá thể, áp dụng các giải pháp can thiệp ban đầu có chi phí hiệu quả cao ở tất cả các hệ thống y tếlà một chiến lược tốt, mang đến thành công ở nhiều quốc gia.

Kinh nghiêm tại các nước cho thấy việc triển khai các biện pháp dự phòng dựa trên cộng đồng không chỉ giúp chúng ta đạt được thành công mà còn có lợi ích cao mặtchi phí - hiệu quả.  Các nghiên cứu cũng cho thấy mức thu nhập của một quốc gia hoặc của một quần thể dân cư không phải là yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công hay thất bại của chương trình.

Các giải pháp chi phí thấp có thể triển khai ở bất cứ đâu để giảm các yếu tố nguy cơ chính của bệnh.

Tuy nhiên, cho đến nay, ở nhiều nước thu nhập thấp và trung bình, trọng tâm chính của việc quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm vẫn là ở các bệnh viện với trọng tâm là việc điều trị cho bệnh nhân trong giai đoạn cấp, hoặc có biến chứng. Theo các đánh giá thì đây là một cách tiếp cận tốn kém, đóng góp không nhiều trong việc giảm gánh nặng của các bệnh khônglây nhiễm. Cách tiếp cận này đã không tận dụng được lợi ích của việc chăm sóc sức khỏe cho mọi người khi bệnh còn ở giai đoạn đầu.

1. Hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu   

Mục tiêu của chiến lược phòng chống BTM là phải đảm bảo phát hiện và chăm sóc sớm, duy trì bền vững lâu dài, sử dụng các giải pháp can thiệp có chi phí hiệu quả thấp.

1.1. Tổ chức triển khai các giải pháp can thiệp cộng đồng

Điều cần thiết để thành công là mức độ cam kết cao, kế hoạch tốt, huy động được toàn thể cộng đồng. Cần tập trung mạnh mẽ vào thay đổi các hành vi không tốt. Với những biện pháp can thiệp cộng đồng, việc giảm các yếu tố nguy cơ vềhành vi như sử dụng thuốc lá, lạm dụng rượu bia, chế độ ăn uống không lành mạnh và ít hoạt động thể chất sẽ nhanh chóng đạt được hiệu quả.

Các can thiệp có tác động lớn, làm thay đổi rõ rệt các YTNC hành vị bao gồm: tăng thuế thuốc lá và hạn chế hút thuốc lá ở nơi công cộng và nơi làm việc; tăng thuế rượu và hạn chế bán rượu; bắt buộc và tự nguyện giảm muối trong thực phẩm;cải thiện chất lượng và tăng số lượng các địa điểm dành cho các hoạt động thể chất như đi bộ.
Phương pháp can thiệp cộng đồng có ưu điểm là độ bao phủ rộng toàn dân vì vậy có tiềm năng lớn để giảm gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng. Tuy nhiên nó không đáp ứng được đầy đủ cho việc chăm sóc sức khỏe cho những người đã bị BTM. Do vậy, phương pháp tiếp cận cộng đồng bao phủ toàn dân, cần được bổ sung thêm bằng các can thiệp chăm sóc sức khỏe cho những người đã có BTM hoặc những người đang có nguy cơ cao bị BTM.

1.2. Tổ chức triển khai các giải pháp can thiệp cho từng cá thể

Gánh nặng BTM có thể được giải quyết tốt nhất bằng cách kết hợp các biện pháp can thiệp cộng đồng với các biện pháp can thiệp cho từng cá thể, nhắm mục tiêu vào các cá nhân có nguy cơ cao. Bên cạnh đó việc cải thiện khả năng được tiếp cập và được chăm sóc sức khỏe đối với những người đã bị BTM cũng rất quan trọng.

Kết quả can thiệp cho các cá thể có “nguy cơ cao” đã cho thấy việc áp dụng phác đồ điều trị gồm Aspirin, Statin và thuốc Hạ huyết áp đã giúp giảm rõ rệt các biến cố tim mạch. Một điểm đáng lưu ý là việc điều trị bằng các thuốc generic (chi phí thấp) cũng vẫn có hiệu quả giảm rõ rệt nguy cơ biến cố và tử vong tim mạch. Đây được coi là một cách bảo vệ sức khỏe tim mạch “tốt và rẻ”. Điều trị bằng thuốc, kết hợp với các biện pháp dự phòng khác (như cai thuốc lá...), thì lợi ích của trị liệu sẽ cao hơn nữa. Điều quan trọng là các biện pháp chăm sóc “tốt và rẻ” này cần được chuyển giao và triển khai rộng tại tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện cho mọi người trong tiếp cận dịch vụ.

Để phòng ngừa tiên phát bệnh động mạch vànhvà đột quỵ não, các can thiệp chăm sóc sức khỏe cá nhân nên nhắm mục tiêu vào những người có NCTM tổng thể cao hoặc những người có một YTNC ở mức cao, chẳng hạn như tăng huyết áp độ III và tăng cholesterol máu. Cách tiếp cận như vậy sẽ có chi phí hiệu quả tốt hơn mà giúp giảm đáng kể biến cố tim mạch. Hơn nữa, cách tiếp cận này cũng khả thi trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ở những nơi có nguồn lực thấp, những nơi nhân viên y tế không phải là bác sĩ. Phác đồ Aspirin, statin và thuốc hạ huyết áp có thể giảm đáng kể nguy cơ tử vong do BTM ở người có nguy cơ tim mạch cao (những người có nguy cơ tim mạch 10 năm từ 15% trở lên và những người đã có biến cố tim mạch).

1.3 Vai trò của các bác sĩ đa khoa:

Các bác sĩ đa khoa là những người rất quan trọng đối với việc triển khai và sự thành công của các chương trình phòng chống bệnh tim mạch. Ở hầu hết các quốc gia, các bác sĩ đa khoa là người cung cấp hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng (chăm sóc dự phòng, sàng lọcbệnh,quảnlý các bệnh mạn tính và theo dõi lâu dài cho bệnh nhân).Cácbác sĩđa khoa là người xác định các cá nhân có nguy cơ nhưng chưa có BTM, phân tầng nguy cơ để đưa ra các giải pháp can thiệp phù hợp. Như vậy, bác sĩ đa khoa là người chủ chốt để khởi đầu, điều phối và theo dõi lâu dài đối với việc dự phòng BTM, còn các bác sĩ tim mạch có vai trò là cố vấn trong trường hợp như chỉ định sử dụng thuốc chữa rõ ranghoặc khi áp dụng các giải pháp phòng ngừa thông thường gặp khó khăn.

1.4.Vai trò của điều dưỡng:

Các chương trình phòng ngừa có sự phối hợp của điều dưỡng cũng rất hiệu quả. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có sự tham gia của điều dưỡng đã cho thấy có cải thiện đáng kể về các yếu tố nguy cơ, dung nạp gắng sức, kiểm soát glucose và sử dụng thuốc thích hợp, cùng với việc giảm các biến cố tim và tỷ lệ tử vong, giảm mức độ xơ vữa động mạch vành và cải thiện nhận thức của bệnh nhân so với nhóm chăm sóc thông thường. Nhiều nghiên cứukhác đã chứng minh tính hiệu quả của các đơn vị dự phòng tim mạch tiên phát do điều dưỡng thực hiệnso với chăm sóc thông thường, đặc biệt trong các hoạt động dự phòng thứ phát.

2. Trung tâm phòng chống bệnh tim mạch chuyên sâu

Tất cả bệnh nhân BTM khi xuất viện nên được tư vấn và kê đơn thuốc điều trị (theo các hướng dẫn đã có bằng chứng rõ ràng) để đảm bảo tất cả các bệnh nhân sẽ tích cực thực hiện điều chỉnh lối sống các yếu tố nguy cơ nhăm giảm thiểu nguy cơtái phát các biến chứng trong tương lai. Một trong các nội dung tư vấn làhướng dẫn bệnh nhân đến “Đơn vị quản lý bệnh Tim mạch” hoặc “Đơn vị quản lý bệnh mạn tính” để được quản lý và theo dõi thường xuyên, định kỳ.

Chương trình phục hồi chức năng tim mạch (CR) được triển khai rộng rãi ở các nước Âu, Mỹđã được chứng minh là đặc biệt quan trọng lại có chi phí hiệu quả cao ở bệnh nhân sau khi bị biến cố tim mạch. Hiện nay, Chương trình phục hồi chức năng tim, không chỉ giới hạn trong tập luyện gắng sức mà còn là các Trung tâm dự phòng thứ phát toàn diện. Phục hồi chức năng tim mạch, một hình thức của Can thiệp dự phòng tim mạch ở một trung tâm chuyên khoa sâu, sẽ giúp bệnh nhân duy trì sự tuân thủ lâu dài với chương trình điều trị tối ưu thông qua giáo dục, nhấn mạnh nhiều lần  tầm quan trọng của việc duy trì các phương pháp điều trị theo đúng đơn thuốc của bác sĩ và áp dụng đúng theo khuyến cáo về  thay đổi lối sống.

Một phân tích tổng hợptrên 8940 bệnh nhân từ 48 thử nghiệm về Phục hồi chức năng tim mạch (CR) cho thấy Chăm sóc phục hồi theo quy trình, so với Chăm sóc thông thường, giúp giảm 32% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và 26% tử vong do tim mạch. Phân tích tổng hợp khác về hiệu quả của phục hồi chức năng tim mạch (63 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 21 295 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 15% và tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát giảm17%. Các phân tích tổng hợp đã cho thấy lợi ích chung của việc tích hợp đa phương pháp, tiếp cận toàn diện đa yếu tố để giảm nguy cơ, giảm biến cố TM và tử vong do mọi nguyên nhân.