Các phương pháp điều trị dị dạng tĩnh mạch

Điều trị dị dạng tĩnh mạch cần sự thảo luận của đa chuyên khoa. Người bệnh cần được tư vấn của các chuyên gia về da liễu, tim mạch, huyết học, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật mạch máu, can thiệp mạch máu, chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán, đưa ra các phác đồ điều trị và theo dõi cho người bệnh. Tư vấn tâm lý có vai trò quan trọng khi người bệnh có những tổn thương mạn tính và có những biến dạng do dị dạng mạch máu gây ra.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa dị dạng tĩnh mạch là điều trị cơ bản với mục tiêu kiểm soát đau và dự phòng sự ứ huyết và hình thành huyết khối cũng như sự tiến triển của giãn tĩnh mạch.

• Băng ép

Băng ép là điều trị đầu tay với các dị dạng tĩnh mạch có triệu chứng và dị dạng tĩnh mạch lan tỏa ở các chi nhằm giảm đau và giảm huyết khối. Nó cũng dự phòng loét và hạn chế tình trạng LIC mạn tính. Băng ép nên được bắt đầu khi người bệnh còn nhỏ để cải thiện sự tuân thủ về sau. Các dải băng cũng như các dụng cụ băng ép cần được thiết kế bởi các chuyên gia có kinh nghiệm, cần chú ý tới khu vực dị dạng tĩnh mạch có triệu chứng. Trẻ đang trong thời kì phát triển cần phải thay đổi các dụng cụ băng ép ít nhất hai lần mỗi năm để đảm bảo sự phù hợp về kích thước và các lợi ích của điều trị. Phương pháp này cũng hỗ trợ sự thành công của phương pháp tiêm xơ. Phương pháp này không khuyến cáo cho những bệnh nhân bị dị dạng tĩnh mạch dạng búi cầu vì nó khiến bệnh nhân đau tăng lên.

• Các thuốc chống đông

Dị dạng tĩnh mạch có liên quan đến rối loạn đông máu, việc sử dụng các thuốc chống đông là điều cần thiết trong điều trị. Aspirin liều thấp kết hợp với các thuốc chống viêm có hiệu quả khi đau nhiều hoặc khi giải phẫu dị dạng tĩnh mạch không phù hợp với băng ép. Heparin có thể giảm thiểu đau và sưng ở những bệnh nhân tăng đông máu đáng kể và thường được dùng trước, trong và sau thủ thuật ở những người bệnh tăng D-Dimer. Ở những bệnh nhân có tăng D-Dimer, đau có thể giảm khi điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp với liều 100 Anti Xa/kg trong 20 ngày hoặc kéo dài hơn nếu đau tái diễn. Khi tiến hành các thủ thuật ngoại khoa, việc điều trị để cải thiện tình trạng đông máu cũng như tránh xảy ra DIC, điều trị dự phòng bằng Enoxaparin (100 Anti Xa/kg) nên được bắt đầu 10 ngày trước và sau thủ thuật (tổng cộng 20 ngày). Các thuốc chống đông đường uống cũng được chỉ định khi có huyết khối.

Điều trị can thiệp mạch máu

Khi điều trị can thiệp mạch máu, việc đánh giá sự lan tỏa và mức độ nghiêm trọng của tổn thương dị dạng tĩnh mạch và xác định hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu là điều bắt buộc. Đồng thời cần phải đánh giá đầy đủ nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máu, khả năng gây thương tổn các cấu trúc lân cận dị dạng tĩnh mạch (ví dụ như thần kinh, da, cơ, xương …), khả năng cải thiện chức năng và cải thiện chất lượng cuộc sống sau khi điều trị.
Các chỉ định điều trị can thiệp dị dạng tĩnh mạch theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị dị dạng tĩnh mạch của IUP:

• Chảy máu
• Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (búi giãn tĩnh mạch gây đau, phù, thay đổi màu sắc da, loét, viêm tĩnh mạch nông tái phát).
• Tổn thương ở khu vực nguy hiểm tính mạng liên quan hoặc gần với các cấu trúc đảm bảo sự sống (ví dụ như gần đường thở), hoặc ở vị trí đe dọa các chức năng sống (ví dụ như nghe, ăn uống, hô hấp).
• Đau không kiểm soát được.
• Suy chức năng
• Biến dạng thẩm mỹ nghiêm trọng
• Tổn thương ở các khu vực có nguy cơ cao biến chứng (ví dụ như chảy máu khớp, huyết khối tĩnh mạch sâu).
• Hội chứng xương-mạch máu
• Tổn thương gây tắc nghẽn dòng chảy của các cơ quan sống (ví dụ như não, gan).
• Rò rỉ bạch huyết do tổn thương dị dạng tĩnh mạch kết hợp với bạch mạch kèm theo hoặc không kèm theo nhiễm khuẩn
• Nhiễm khuẩn tái diễn tại chỗ hoặc toàn thân, do tổn thương dị dạng tĩnh mạch kết hợp với bạch mạch.
• Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị được sử dụng sớm nhất trong điều trị dị dạng tĩnh mạch và cũng là phương pháp duy nhất điều trị hoàn toàn các dị dạng mạch máu. Điều trị phẫu thuật cần phải phẫu tích rộng kèm theo nhiều nguy cơ (ví dụ như mất máu nhiều). Việc cắt lọc tổn thương không hoàn toàn sẽ gây tăng nguy cơ tái phát. Khi tổn thương nhỏ, khu trú, ranh giới rõ, không ảnh hưởng tới các cấu trúc sống hoặc dị dạng tĩnh mạch dạng búi cầu, phẫu thuật cắt lọc cho kết quả rất tốt với nguy cơ tái phát thấp nhất. Phương pháp này được lựa chọn khi phương pháp tiêm xơ không thể thực hiện an toàn do vị trí của dị tật hoặc do tổn thương quá lớn. Sự kết hợp sự phối hợp phương pháp tiêm xơ trước phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật ở các dị tật tĩnh mạch lớn.

Đối với dị dạng tĩnh mạch xâm lấn vào khớp, các chuyên gia khuyến cáo nên phẫu thuật cắt bỏ phần dị dạng mạch nằm trong khớp. Điều này sẽ sự phòng tránh được tổn thương khớp và đau, xa hơn là dự phòng thoái hóa khớp. Phẫu thuật cắt bỏ phần dị dạng tĩnh mạch nằm trong khớp thường phải tiến hành phẫu thuật mở.

Phẫu thuật cắt lọc tổn thương là phương pháp điều trị được lựa chọn đối với các dị dạng tĩnh mạch dạng trong lòng mạch thất bại với điều trị nội mạch.

• Phương pháp tiêm xơ

Để làm giảm kích thước dị dạng tĩnh mạch, phương pháp tiêm xơ qua da là điều trị lựa chọn hàng đầu. Mục đích của phương pháp này là hủy các mạch máu dị dạng bằng cách gây tổn thương nội mạch qua phản ứng viêm và gây xơ hóa, cuối cùng dẫn đến hủy hoại mạch máu dị dạng.

Chỉ định của phương pháp tiêm xơ:
- Dị dạng tĩnh mạch có giãn mao tĩnh mạch mạng nhện (kích thước dưới 1 mm) dưới da.
- Dị dạng tĩnh mạch có giãn tĩnh mạch nông dạng lưới (kích thước từ 1 – 3 mm), không có dòng trào ngược tại van tĩnh mạch trên siêu âm.
- Dị dạng tĩnh mạch có kích thước nhỏ, kiểu u mạch (hemangiomas).
- Dị dạng tĩnh mạch có suy tĩnh mạch xuyên, hoặc suy tĩnh mạch nông tái phát.

Các hóa chất thường được sử dụng trong điều trị tiêm xơ bao gồm cồn tuyệt đối, Polidocanol, Doxycycline, Sodium Tetradecyl Sulfate (STS), Bleomycin, Picibanil (OK-432). Trong các hóa chất điều trị tiêm xơ, cồn tuyệt đối là hóa chất có hiệu quả nhất với tỷ lệ tái phát thấp nhất nhưng cồn tuyệt đối cũng gây nhiều tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân nhất. Các bất lợi của điều trị cồn bao gồm tác dụng tại chỗ nghiêm trọng như xơ cứng da và thần kinh cũng như  tác dụng toàn thân như hạ đường huyết, nhiễm độc, rối loạn nhịp tim và trụy mạch. Điều trị bằng cồn tuyệt đối thường gây đau và có nguy cơ cao bị xơ hóa. Các độc tính của cồn tuyệt đối chủ yếu là do sự khuếch tán của cồn và dùng liều cao khi làm thủ thuật. Đề giảm sự khuếch tán của cồn, pha trộn cùng với Zein và Oleum Papaveris tạo thành hợp chất không bị hấp thu (Ethibloc, Ethicon). Sau kỷ nguyên dùng cồn tuyệt đối để điều trị các dị dạng mạch, các trung tâm trên thế giới đã sử dụng các chất gây xơ hóa kém mạnh mẽ hơn như Polidocanol, STS, Ethanolamine Oleate với mục đích hạn chế các tác dụng không mong muốn mà vẫn đạt đươc hiệu quả trong điều trị.

Trong thủ thuật điều trị tiêm xơ, các thuốc gây xơ hóa dạng microfoam có nhiều ưu điểm hơn so với dạng dung dịch. Các thuốc tiêm xơ được tạo thành các bọt khí siêu nhỏ, có thể tiêm được. Với dạng microfoam, thể tích và diện tiếp xúc với lớp nội mạc của thuốc được tăng lên trong khi liều dùng thấp hơn. Ngoài ra, khi tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm, chúng ta có thể quan sát được vị trí của thuốc xơ hóa trong lòng tổn thương. Một số thuốc tiêm xơ có dạng microfoam được chế tạo bằng kỹ thuật đặc biệt: Monfreux, Tessari, Frullini. Một kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay trong việc tạo bọt khí là sử dụng hai bơm tiêm và một chiếc ba chạc. Theo khuyến cáo của Hội nghị ở Tegernsee, Đức, để đảm bảo an toàn, mỗi lần điều trị sử dụng không quá 5 ml bọt các thuốc gây xơ hóa.

Liệu pháp tiêm xơ thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. Hiện nay, liệu pháp này còn được tiến hành dưới màn tăng sáng để chụp xóa nền dị dạng tĩnh mạch, bộc lộ chính xác hơn tổn thương và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu. Tiến hành băng ép với băng chun hoặc đeo tất áp lực sau tiêm xơ ở chi dưới. Bệnh nhân vẫn cần ở lại thêm 30 phút để theo dõi các tác dụng phụ xuất hiện sớm. Đối với những dị dạng tĩnh mạch lớn, tiêm xơ dị dạng tĩnh mạch bằng một catheter ngắn và băng ép dị tật để giảm thể tích.

• Phương pháp laser

Laser đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị các dị dạng mạch máu. Khi sử dụng laser xung màu có đích là Hemoglobin trong lòng mạch với quang phổ chọn lọc, tia laser được hấp thụ bởi Oxyhemoglobin sẽ tạo ra nhiệt và gây tổn thương lớp nội mạc mạch máu, gây tăng huyết khối và hủy hoại mạch máu. Chỉ định của phương pháp laser là những tổn thương ở rất nông trên da hoặc ở niêm mạc và thường là các dị dạng ở vùng đầu và cổ. Hệ thống thường được sử dụng nhiều nhất là laser NdYAG liên tục với ánh sáng hồng ngoại ở bước sóng 1064 nm và có khả năng xuyên sâu từ 5 tới 7 mm. Với các dị dạng tĩnh mạch ở niêm mạc, sử dụng hệ thống laser NdYAG tạo ra công suất duy trì 30W, đường kính sợi đốt 600 µm với thời gian điều trị biến thiên đạt kết quả tốt trong điều trị các dị dạng ở mao mạch. Thiết bị này có thể thực hiện triệt đốt trong lòng dị dạng tĩnh mạch thông qua một cather đưa vào tổn thương và kiểm soát thủ thuật bằng siêu âm.

Từ năm 1999, kết quả đầu tiên của phương pháp điều trị laser nội mạch đã được công bố. Sau đó, nhiều nghiên cứu khác đã công bố hiệu quả của điều trị laser nội mạch với các bước sóng trong dải từ 810 nm tới 1320 nm gây tắc 90-100% mạch máu bị suy  nhưng cũng có tỷ lệ lớn các tác dụng không mong muốn kèm theo như thủng mạch máu. Thế hệ máy phát laser có bước sóng 1470 nm đã ra đời và giúp giảm tỷ lệ các tác dụng không mong muốn này. Điều trị laser với bước song 1479 nm đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn trong điều trị tĩnh mạch bị suy. Tuy nhiên hội chứng Klippel-Trenaunay là một chống chỉ định tương đối nhưng  kết quả điều trị bệnh nhân mắc hội chứng này bằng laser nội mạch của tác giả Aimelda đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả. 

Đối với các dị dạng tĩnh mạch có kích thước lớn, điều trị bằng laser trước phẫu thuật có thể loại bỏ các thành phần bên ngoài dị dạng mạch và tạo thành một dải xơ tạo điều kiện cắt bỏ tổn thương thuận lợi hơn và giảm chảy máu trong quá trình can thiệp.

• Phương pháp nút mạch

Dị dạng tĩnh mạch hiện nay có thể điều trị bằng phương pháp nút mạch bằng các dụng cụ như coil, các loại keo và các dụng cụ nút mạch khác. Phương pháp này thường được tiến hành cùng với phương pháp tiêm xơ để triệt bỏ các tĩnh mạch dẫn lưu của dị dạng tĩnh mạch và nâng cao khả năng thành công của điều trị tiêm xơ. Tuy nhiên, các chất gây nút mạch hiện nay không lý tưởng trong điều trị những dị dạng mạch có thể tích lớn và các mạch có đường kính lớn. Keo N-butyl cyanoacrylate (NBCA) là chất được khuyến cáo sử dụng cho các tổn thương dị dạng tĩnh mạch trước khi tiến hành phẫu thuật cắt lọc để phẫu thuật tiến hành thuận tiện và giảm nguy cơ chảy máu.

ThS. Lê Anh Tuấn - Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.