Điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch

8/28/2019 10:40:25 AM  10:40

Nếu dị dạng động tĩnh mạch không có triệu chứng (giai đoạn im lặng), thì không phải điều trị. Điều trị chỉ cần thiết khi có triệu chứng hoặc biến chứng như đau, loét, chảy máu, hoặc gây suy tim.
Điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch có nhiều khả năng thành công với các tổn thương nhỏ, chưa có biến chứng, ít lan rộng và xâm lấn. Các phương pháp như tia xạ, laser (vật lý), gây xơ (hóa học) rất ít tác dụng. Điều trị gồm nút mạch, phẫu thuật cắt bỏ triệt để, hoặc kết hợp các phương thức này.

Phẫu thuật

Phương pháp duy nhất mang lại hy vọng thành công lâu dài cho bệnh nhân là cắt bỏ toàn bộ mô có chứa ổ dị dạng động tĩnh mạch. Thông thường sẽ phải có hai kíp phẫu thuật tham gia (phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình) khi mổ cho những loại tổn thương này.
Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ rộng rãi ổ dị dạng để chữa khỏi hoàn toàn loại tổn thương này. Thắt động mạch nuôi không được khuyến khích vì nguy cơ tái phát cao và gây trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Vai trò thứ hai của phẫu thuật là tái tạo lại phần tổ chức đã lấy đi, bao gồm quay vạt da, ghép da, chuyển da có cuống, căng da trong trường hợp thiếu da và tổ chức trong phẫu thuật và đảm bảo thẩm mỹ.

Chỉ định phẫu thuật

Khả năng cắt bỏ hoàn toàn tổn thương phải được đánh giá trước khi đưa ra chỉ định cho bệnh nhân. Những tổn thương lý tưởng cho phẫu thuật là ổ dị dạng có khả năng khôi phục về giải phẫu và chức năng, thường là những ổ dị dạng nằm nông, kích thước trung bình, không ăn sâu, không thâm nhiễm vào các cấu trúc lân cận. Phẫu thuật đơn thuần chỉ có thể khả thi khi tổn thương rất khu trú và dễ tiếp cận như có một cuống nuôi, kích thước nhỏ, nằm nông, có thể tiếp cận, thắt và cắt bỏ hoàn toàn.

Chống chỉ định phẫu thuật đơn thuần

Ổ dị dạng lan rộng và những tổn thương thâm nhiễm vào cơ và các tổn thương nằm trong khoang làm cho phẫu thuật trở nên khó khăn, khó kiểm soát mức độ chảy máu. Những trường hợp này, cần xác định được giới hạn tổn thương bằng cộng hưởng từ trước phẫu thuật.

Các biến chứng khi phẫu thuật đơn thuần

Biến chứng xảy ra ngay trong và sau mổ là chảy máu, đặc biệt với tổn thương ở dưới da như mặt và da đầu. Kế đến là còn sót tổn thương dẫn đến sự hình thành tuần hoàn bàng hệ và lan rộng tổn thương. Ngoài ra do phải lấy rộng tổ chức xung quanh gây hạn chế về mặt thẩm mỹ. Dù phương pháp tắc mạch trước phẫu thuật làm giảm chảy máu trong phẫu thuật, nhưng các kỹ thuật này không giảm được giới hạn của sự cắt bỏ.

Can thiệp dưới màn tăng sáng

Nút tắc mạch là phương pháp điều trị hiệu quả với các thông động tĩnh mạch và có thể dùng như một phương pháp điều trị độc lập hoặc bổ trợ.

Chỉ định

Với những ổ dị dạng đang chảy máu cấp, nút mạch làm ngừng chảy máu để cứu người bệnh. Do đó, nút tắc mạch nuôi ổ dị dạng ban đầu được dùng để điều trị giảm nhẹ (giảm đau, chảy máu) trước khi phẫu thuật, khi tổn thương không tiếp cận được bằng phẫu thuật, thì nó được coi là phương pháp điều trị chính.

Làm tổn thương nhỏ đi hoặc ngừng phát triển (bệnh nhân không mổ), thường chỉ đem lại sự cải thiện tạm thời và tổn thương luôn có xu hướng tái lập tuần hoàn. Do đó, việc điều trị cần được tiến hành nhiều lần.

Nút mạch để chuẩn bị cho phẫu thuật được thuận lợi, kiểm soát chảy máu trong mổ được tốt hơn, vì vậy có thể lấy được rộng rãi tổn thương.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ tuyệt đối. Chống chỉ định tương đối trong trường hợp có rối loạn đông máu, suy thận, có tiền sử dị ứng rõ ràng.

Biến chứng

Các biến chứng do thuốc cản quang: tùy mức độ phản ứng, có thể cho thuốc chống dị ứng, chống nôn, chống sốc.

Nhiễm trùng sau thủ thuật.

Tổn thương gây thiếu máu tổ chức thuộc vùng cấp máu của các động mạch nuôi bao gồm hoại tử tổ chức thuộc ổ dị dạng và mô lành thuộc vùng cấp máu của động mạch bị gây tắc (động mạch lưỡi và động mạch nhĩ trước); khít hàm sau gây tắc động mạch hàm; tăng thể tích tạm thời của vùng tổn thương sau khi bị gây tắc, nếu dị dạng ở vùng hầu họng sẽ chèn ép đường thở của bệnh nhân.

Các biến chứng của thủ thuật: lóc tách nội mạc, đứt ống thông, bong mảng xơ vữa nội mạc gây nhồi máu, tụ máu vùng chọc động mạch; trào ngược chất gây tắc vào động mạch cảnh trong gây nhồi máu não, trào ngược vào động mạch mắt gây tắc động mạch trung tâm võng mạc.

Các vật liệu thường dùng để gây tắc mạch

Phần không thể thiếu trong thành công của phương pháp nút tắc mạch là lựa chọn loại vật liệu gây tắc. Dựa vào bản chất vật lý và hóa học, tác nhân gây tắc mạch có thể gây tắc cơ học lòng mạch; kích thích hình thành huyết khối bằng phản ứng viêm hoặc phá hủy nội mạc gây huyết khối.

Các vật liệu dạng hạt thường được sử dụng để gây tắc các khối u và làm giảm nhẹ các triệu chứng liên quan khối u và một số tình trạng chảy máu nhất định. Nhìn chung, các vật liệu này được nút chọn lọc với nhánh động mạch nuôi và nhờ đó tổn thương nằm trong vùng cấp máu cũng được điều trị. Các vật liệu này được chia ra loại tiêu và không tiêu.

Loại vật liệu hạt hay dùng nhất là dẫn chất của Polyvinyl Alcohol. Là vật liệu nút mạch không tiêu, có đường kính từ 150 đến 2000μm được sử dụng nút tắc mạch phế quản trong ho máu và các dị dạng động tĩnh mạch và u gây chảy máu vùng đầu mặt cổ từ năm 1983, đáp ứng được mục tiêu cầm máu và tiếp tục được sử dụng rộng rãi ở thận, tiểu khung, ngày nay nó được biết đến trong nút mạch u xơ tử cung và nút mạch hóa chất u gan. Ưu điểm của nó là có thể gây tắc mạch xa hay gần phụ thuộc vào việc lựa chọn kích thước của hạt. Những hạt vi cầu mới được phát triển có kích thước đồng đều hơn PVA, đem lại hiệu quả tắc tốt hơn.

Gelfoam: là vật liệu cầm máu không tan trong nước được làm từ keo gelatin, là loại vật liệu sinh học tự tiêu. Về mặt mô bệnh học, nó gây ra phản ứng viêm thành mạch tại chỗ, kích thích tạo thành huyết khối, sử dụng với mục đích cầm máu. Được sử dụng lần đầu tiên năm 1964 để làm tắc rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. Thời gian tái thông mạch thay đổi, từ 3-4 tuần đến 3-4 tháng, vật liệu này không cản quang, nên thường được pha loãng với thuốc cản quang, sử dụng dễ qua ống thông.

Vật liệu nút mạch dạng lỏng bao gồm các chất gây xơ, chất trùng hợp (gây dính hoặc không gây dính). Các chất gây xơ vĩnh viễn phá hủy thành mạch bằng các cơ chế khác nhau tùy loại tác nhân: hóa học (iot hoặc cồn), tác dụng thẩm thấu (Salixylat hoặc muối ưu trương), chất tẩy rửa (polidocanol). Khi tiêm vào động mạch, nó đi đến giường mao mạch và gây tắc xa, vì vậy nó chủ yếu được sử dụng trong loại bỏ tổ chức như u, tĩnh mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch.

Chất trùng hợp gây dính mô là một trong các chất dính sinh học, (các hợp chất của Cyanoacrylat, hay dùng nhất là n-butyl cyanoacrylat, Histoacryl), được đưa vào sử dụng từ năm 1981. Cấu trúc đơn phân gồm 2 nhóm: nhóm carbon A mang gốc cyano và este, nhóm carbon B mang điện tích dương. Khi tiếp xúc với các điện tích âm (gốc hydroxyl của nước, các thành phần của máu), chúng sẽ dính với đơn phân carbon nhóm B, khi đó, carbon nhóm A bị tích điện âm và sẽ tiếp tục gắn kết carbon nhóm B của đơn phân khác, và quá trình trùng hợp bắt đầu và tự đông đặc. Cyanoacrylat được trộn cùng với ethiodol (hay dùng nhất là Lipiodol), theo các tỷ lệ khác nhau từ 50% đến 20% (1:1 đến 1:4 - keo/lipiodol). Theo Ryu, tỷ lệ pha loãng 30-50% được dùng để tiêm trực tiếp ổ dị dạng. Thời gian trùng hợp của n-BCA phụ thuộc tỷ lệ pha với ethiodol, đơn vị tính bằng giây, do đó sử dụng vật liệu gây tắc này đòi hỏi hệ thống đồng trục (coaxial) với các vi ống thông, đầu vi ống thông phải được đặt ở vị trí gần tổn thương nhất. Sau khi bơm keo, đầu vi ống thông có thể bị dính vào thành mạch do trùng hợp quá nhanh hoặc rút vi ống thông chậm, điều này sẽ cải thiện nếu dùng vi ống thông có phủ lớp ái nước và vi ống thông cần được thay sau khi bơm keo. Cyanoacrylat ngày càng được sử dụng nhiều trong gây tắc các dị dạng mạch ngoại vi. 

Chất trùng hợp không gây dính - chất Onyx đang được phát triển và sử dụng ngày càng rộng rãi. Sau khi tiếp xúc với dung môi nước, như máu, quá trình trùng hợp bắt đầu và tạo thành huyết khối mềm, không dính vào thành mạch và vi ống thông. Nó đang được sử dụng rất hiệu quả trong nút các phình mạch não, phình mạch vùng cổ và các dị dạng động tĩnh mạch ở phổi. Tuy nhiên hạn chế của nó là giá thành còn cao.

Cồn tuyệt đối: là chất nút mạch gây tắc mạch vĩnh viễn ngay từ vị trí đầu ống thông nên khi sử dụng phải cẩn trọng. Nó gây phá hủy thành mạch và phản ứng viêm đau lan rộng quanh thành mạch, tổ chức lân cận, gây sưng nề , liệt thần kinh và trụy tim mạch, gây loét và hoạt tử trên bề mặt da niêm mạc. Vì vậy cần giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành và thường làm thủ thuật có gây mê toàn thân. Thể tích cồn được dùng phụ thuộc vào lượng thuốc cản quang được bơm vào trong ổ dị dạng, nút mạch siêu chọn lọc để tránh tổn thương các nhánh mạch lành. Liều tối đa là 1ml/kg/liệu trình.

Vật liệu gây tắc bằng kim loại (vòng xoắn - coils và dù – amplatzer vascular plug): được dùng làm tắc động mạch nuôi, nhưng nếu ổ dị dạng còn nguyên vẹn thì nó sẽ thu hút máu từ các nhánh động mạch khác. Vật liệu này thường khó lấp kín tổn thương, không làm tổn thương lớp nội mạc và gây khó khăn cho việc tiếp cận tổn thương đường động mạch ở lần nút mạch sau. Nó thường chỉ được dùng để gây tắc chỗ nối thông động – tĩnh mạch hoặc lỗ rò. Kết hợp vòng xoắn kim loại và còn tuyệt đối làm giảm dòng chảy và lượng cồn dùng trong mỗi liệu trình điều trị.

ThS. Lê Anh Tuấn - Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.