Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đã được can thiệp động mạch vành

Chất lượng cuộc sống là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân và trên phạm vi toàn xã hội cũng như đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng hoàn toàn về thể chất, trí tuệ tinh thần và hoạt động xã hội.

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, với khoảng 17,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm, và con số này dự kiến sẽ tăng lên 23,6 triệu năm vào năm 2030, trong đó 80% số ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.  Trong các bệnh lý tim mạch, tử vong do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 46% ở nam giới và 38% ở nữ giới. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành dự kiến sẽ tăng, ước tính từ 9 triệu người năm 1990 lên 19 triệu người năm 2020. Tại Ấn Độ, bệnh mạch vành đóng góp tới 33% tổng số tử vong do tim mạch. Ở Trung Quốc, năm 1990, tử vong do tim mạch cũng tăng từ 12.1% lên 35.8% tử vong do mọi nguyên nhân, và bệnh mạch vành cũng được báo cáo là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Các quốc gia châu Á khác như Indonesia, Malaysia và Thái Lan, cũng báo cáo tử vong do bệnh mạch vành ngày càng tăng.

Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) chỉ có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có 149 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ 2003 đến 2007 kết luận có 3662 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp. Như vậy, ở Việt Nam, nhồi máu cơ tim có xu hướng gia tăng nhanh trong những năm gần đây, là một vấn đề sức khỏe rất được quan tâm.

Hiện nay với nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là can thiệp động mạch vành qua da đã cải thiện rõ rệt tiên lượng và tử vong của bệnh. Tuy vậy đây vẫn là bệnh có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử  vong  cao. Những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim thường để lại di chứng suy tim và nguy cơ các biến cố như tái nhồi máu, tái nhập viện do suy tim, rối loạn nhịp và đột tử. Nhồi máu cơ tim cũng là bệnh có chi phí điều trị cao trong giai đoạn cấp và cần theo dõi điều trị liên tục lâu dài (suốt đời). Nhồi máu cơ tim là bệnh có ảnh hưởng đến hoạt động thể lực, cũng như tinh thần và chất lượng cuộc sống nói chung của người bệnh sau nhồi máu cơ tim.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau can thiệp là rất cần thiết, không chỉ phản ánh tác động của bệnh đến cuộc sống của bệnh nhân mà còn giúp đánh giá hiệu quả của một can thiệp một cách rõ ràng. Vì vậy, chất lượng cuộc sống cần được coi là đánh giá đầu ra quan trọng sau can thiệp đối với bệnh nhồi máu cơ tim.

Trước hết, chúng ta đánh giá những ảnh hưởng của nhồi máu cơ tim tới sinh hoạt hàng ngày của người bệnh

Ảnh hưởng đến mức độ sự sảng khoái, hài lòng về thể chất

Nhồi máu cơ tim là biến cố tim mạch ảnh hưởng rất lớn tới cơ thể của người bệnh. Họ có thể tự cảm nhận những thay đổi về thể chất như giảm khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân  và làm một số công việc mà trước đây họ có thể làm một cách thoải mái. Điều này khiến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể . Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về thể chất được coi là thành tố không thể thiếu trong đánh giá "tác động chức năng của bệnh và những hệ quả khi điều trị nó tới người bệnh". Và sự hài lòng này giúp người bệnh tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày của họ để nhanh chóng hồi phục các hoạt động thể chất, tinh thần và hòa nhập xã hội.

Ảnh hưởng đến mức độ sảng khoái về tâm thần

Bệnh động mạch vành gây ảnh hưởng  tới tâm lý của người bệnh ở nhiều mức độ từ nhẹ tới nặng và gây ra các rối loạn tâm thần như lo lắng, trầm cảm, sợ hãi và cáu giận vô cớ... Những biến đổi này đã được nhiều tác giả ghi nhận như tác giả C Albus, tác giả Z Khayyam-Nekouei. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 17% - 25% bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có biểu hiện trầm cảm và khoảng gần 50% bệnh nhân này có biểu hiện lo lắng. Trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh sau nhồi máu cơ tim, đánh giá mức độ sảng khoái về tâm thần là một phần không thể thiếu. Khi tâm lý của người bệnh thoải mái, cuộc sống của họ mới đạt được trạng thái tốt nhất.

Ảnh hưởng đến mức độ thoải mái trong các mối quan hệ xã hội

Sau khi mắc nhồi máu cơ tim, người bệnh thường có tâm lý tự cô lập bản thân, ngại tiếp xúc với xung quanh. Chất lượng cuộc sống sẽ khi ảnh hướng lớn. Vì vậy, sự thoải mái trong các mối quan hệ xã hội cần được đánh giá một cách cẩn thận. Đây là cơ sở để hỗ trợ người bệnh sau nhồi máu cơ tim vượt qua những sang chấn tâm lý nhằm giúp họ thích nghi với bệnh tật và hòa nhập với gia đình, cộng đồng.

Chất lượng cuộc sống là khái niệm mơ hồ, để lượng giá, chúng ta cần sử dụng các bộ công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Các bộ công cụ đánh giá này rất khác nhau về các lĩnh vực đánh giá nhưng có một điểm chung là chúng được xây dựng dưới sự ảnh hưởng mạnh mẽ của mô hình chất lượng cuộc sống do Lawton đưa ra. Điểm khác biệt lớn nhất có lẽ là ở chỗ mô hình này được thực hiện như thế nào. Một số bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống dành cho bệnh đặc thù thường được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về bệnh nhồi máu cơ tim như là:

+ Bộ câu hỏi đánh giá chung: là những bộ công cụ mô tả về sức khỏe hoặc là các đánh giá phụ trợ. Các bộ công cụ mô tả về sức khỏe như bộ đánh giá kết quả đầu ra về sức khỏe rút gọn 36 câu hỏi (MOS Short Form–36/SF-36) như SF-36 QUESTIONNAIRE (1992 - Medical Outcomes Trust), đánh giá kết quả đầu ra về sức khỏe rút gọn 12 câu hỏi (MOS Short Form–12/SF-12) và mô tả tác động sơ bộ của bệnh tật (Sickness Impact Profile) đánh giá một cá nhân đối với các lĩnh vực của chất lượng cuộc sống.

+ Bộ câu hỏi chuyên biệt: Bộ câu hỏi của MacMaster-Newcastle là MacNew QLMI (Quality of life after myocardial Infraction questionnaire (1996) đã dùng để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và sau nhồi máu cơ tim nói chung. Bộ câu hỏi chuyên biệt được thiết kế dựa trên những đặc tính của những đối tượng cụ thể nên có độ nhay cao hơn trong phát hiện sự khác nhau giũa các nhóm đối tượng  cung như  trong việc phát hiện sự thay đổi của đối tượng theo thời gian

Bộ câu hỏi Maxnew

Bộ câu hỏi Maxnew là bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Đó là một bộ câu hỏi chuyên biệt. Đó là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá và theo dõi bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, tái thông động mạch vành, đặt stent động mạch vành. Công cụ này đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được báo cáo với 6130 bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành tại 22 quốc gia và vùng lãnh thổ.

Bộ câu hỏi này là một công cụ chuẩn quốc tế trong đánh giá các kết cục của bệnh và chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc nhồi máu cơ tim trên các khía cạnh thể chất, tinh thần và hòa nhập tốt với xã hội.

Bộ câu hỏi MacNew dùng đánh giá chất lượng cuộc sống có liên quan đến bệnh tim mạch là bộ câu hỏi tự đánh giá , được chỉnh sửa từ bộ công cụ dánh giá  chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (QLMI).

Tính đến năm 2002, bộ câu hỏi MacNew đã được áp  dụng trong các nghiên cứu ở 22 quốc gia và vùng lãnh thổ với nhiều phiên bản  như tiếng Anh, tiếng Đức, tiếng Trung Quốc ... Tác giả Hillers TK và cộng sự (1994) đã tiến hành nghiên cứu so sánh chất lượng cuộc sống ở 63 bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước và sau phục hồi chức năng thông qua bộ câu hỏi MacNew và các bộ câu hỏi chứng như SF-36, bộ câu hỏi đau ngực Seattle. Kết quả đã chứng minh bộ câu hỏi MacNew có hiệu quả nhất trong việc đưa ra tiên lượng và lựa chọn các biện pháp phục hồi chức năng thể chất, tinh thần và xã hội của người bệnh. Tác giả Wang W và cộng sự (2014) đã dùng phiên bản tiếng Trung Quốc để đánh giá chất lượng cuộc sống của 210 người bệnh mắc nhồi máu cơ tim và thu được kết quả có độ tin cậy cao.

Bộ câu hỏi được thiết kế dưới hình thức một bộ câu hỏi tự đánh giá nên bệnh nhân có thể tự mình làm được. Thông thường mỗi bệnh nhân chỉ mất dưới 10 phút cho 1 lần đánh giá bởi các câu hỏi là rất ngắn gọn và dễ hiểu. Trong các nghiên cứu này, bộ câu hỏi được hoàn thành bằng phỏng vấn trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại hoặc tự đánh giá. Bộ câu hỏi MacNew gồm 27 câu đánh giá theo 3 lĩnh vực: Tinh thần, thể chất, xã hội. Trong đó có 5 câu liên quan đến triệu chứng lâm sàng của bệnh :
+ Đau ngực (Câu 16)
+ Khó thở (Câu 9)
+ Hạn chế gắng sức (Câu 19)
+ Chóng mặt, choáng váng (Câu 21)
+ Mỏi chân (Câu 18)

Lĩnh vực tinh thần gồm 14 mục, thể chất gồm 13 mục và hoạt động xã hội  gồm 13 mục

Hệ thống thang điểm cho các lĩnh vực của chất lượng cuộc sống

Stt	Chỉ số	Tinh thần	Thể chất	Xã hội
1	Chán nán	X	X
2	Vô dụng	X		X
3	Tự tin	X
4	Buồn chán	X
5	Thoải mái	X
6	Kiệt sức	X	X
7	Hạnh phúc với cuộc sống cá nhân	X
8	Bồn chồn	X
9	Khó thở (hụt hơi)		X
10	Khóc lóc	X
11	Phụ thuộc nhiều hơn			X
12	Các hoạt động xã hội	X	X	X
13	Người khác thiếu tin tưởng vào bạn	X		X
14	Đau ngực		X
15	Thiếu tin tưởng bản thân	X		X
16	Chân bị đau		X
17	Hạn chế thể thao/gắng sức		X	X
18	Hoảng sợ	X
19	Choáng váng		X
20	Hạn chế hoặc giới hạn khả năng		X	X
21	Không chắc chắn về gắng sức		X	X
22	Gia đình bảo vệ quá mức cần thiết			X
23	Gánh nặng cho người khác	X		X
24	Cảm thấy bị loại trừ		X	X
25	Không thể tiếp cận xã hội		X	X
26	Hạn chế thể lực		X	X

Mỗi mục được đánh giá bằng 7 khoảng cách điểm về sự cảm nhận chất lượng cuộc sống của mỗi bệnh nhân. Điểm cao nhất là 7 tương ứng với chất lượng cuộc sống tốt nhất.  Điểm thấp nhất là 1 tương ứng với chất lượng cuộc sống kém nhất. Câu không trả lời thì loại ra khỏi tổng câu hỏi. Nếu >50% các câu không được trả lời thì lĩnh vực đó không được tính điểm.

Trong 27 câu thì câu 27 (về khả năng quan hệ tình dục) có thể không hỏi và  không ảnh hưởng đến toàn bộ câu hỏi khác.
+ Điểm lĩnh vực tinh thần được tính là trung bình của 14 mục thuộc phần Tinh thần.
+ Điểm Thể chất là trung bình của 14 mục thuộc phần Thể chất trong đó bao gồm cả câu 27, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tiến hành đến câu 26 nên điểm thể chất sẽ là trung bình 13 câu.
+ Điểm Xã hội là trung bình 13 mục thuộc phần hoạt động xã hội.
+ Điểm  chất lượng cuộc sống “Tổng thể” được tính bằng trung bình của tất cả các lĩnh vực tinh thần, thể chất và hoạt động xã hội.

Theo nghiên cứu của Dixon.T – 2002, khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các đối tượng khi chênh lệch điểm từ 0,5 điểm. Về tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá của bộ công cụ: các tác giả đều thấy khó xác định do không có tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên đây là công cụ có giá trị tiên lượng tốt. Tác giả Lim nghiên cứu ở 375 bệnh nhân nhồi máu cơ tim đánh giá chất lượng cuộc sống lúc ra viện và theo dõi sau 24 tháng. Kết quả nhóm có chất lượng cuộc sống thấp (điểm chất lượng cuộc sống tổng thể là 4,1) có tỷ lệ biến cố là 28% cao hơn rõ rệt nhóm chất lượng cuộc sống cao (điểm chất lượng cuộc sống tổng thể 6,5) với tỷ lệ biến cố là 9%. Như vậy nhóm có chất lượng cuộc sống thấp có nguy cơ biến cố cao gấp 2,66 lần nhóm chất lượng cuộc sống cao.

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có chất lượng cuộc sống giảm đáng kể cả về thể chất, tinh thần và các hoạt động trong môi trường xã hội. Một số nghiên cứu về đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim sử dụng bộ câu hỏi Macnew như nghiên cứu của các tác giả L. Valent (1995), Neil Oldridge (1996), Stefan Agewall (2012).

Một số nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi SF36 như nghiên cứu của các tác giả: N Brown  (1999), Thomas K. Hilers (1994), hay sử dụng bộ câu hỏi EQ -5D của Bernd Schweikr  (2009) để đánh giá đối với các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Joanna M. Morys (2014) nghiên cứu chất lượng cuộc sống trên 112 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, sử dung bộ công cụ MacNew. Kết quả cho thấy điểm chất lượng cuộc sống chung là 5,3 ± 0,9,  thể chất 5,1 ± 1,1, tinh thần 5,4 ± 1,0, xã hội 5,4 ± 1,1. Có liên quan giữa điểm chất lượng cuộc sống với mức độ trầm cảm và lo lắng (đánh giá bằng thang HADS) với r = -0,50 và – 0,57.

Kjell I. Pettersen và cộng sự (2008) từ 2001 - 2007 nghiên cứu trên 256 bệnh nhân nhồi máu cơ tim để  tìm hiểu mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống và chức năng thất trái. Tác giả kết luận: Chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim là yếu tố tiên lượng độc lập chất lượng cuộc sống ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Một nghiên cứu khác của L. Valenti cùng cộng sự (1996) tại Đại học Newcastle NSW của Úc đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp trên 2 nhóm nghiên cứu từ những năm 1990-1991 với nhóm năm 1993-1994 đối với những bệnh nhân sau ra viện từ 6 tuần đến 6 tháng cho thấy sự cảm nhận sự cải thiện về chất lượng cuộc sống tương ứng của 2 nhóm về sức khỏe tinh thần là  42,2% & 39,3%; sức khỏe thể chất là 43,1% & 40,9%; hoạt động xã hội là 54,1% & 50,2%.

Như vậy, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bị ảnh hưởng đáng kể và các thầy thuốc nên lưu tâm để tư vấn và có những biện pháp phục hồi chức năng hiệu quả, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

ThS.BS. Lê Anh Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam.