Dấu hiệu B –Line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim

Suy tim hiện vẫn đang là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức khoẻ tim mạch cộng đồng. Bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao, tỷ lệ tàn phế, tử vong và chi phí điều trị cao. Suy tim cũng là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Suy tim mất bù cấp là nguyên nhân phổ biến dẫn đến nhập viện của các bệnh nhân suy tim. Hầu hết các trường hợp suy tim mất bù cấp đều có liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến tình trạng ứ huyết ở phổi và các triệu chứng mất bù.

Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi là vấn đề then chốt trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim. Trong các tình huống cấp cứu, khám lâm sàng với việc phát hiện các ran ẩm ở phổi là phương pháp kinh điển  được sử dụng để đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, việc khám và phát hiện dấu hiệu bất thường này mang tính chất  định tính, chủ quan và có thể không thấy ở bệnh nhân suy tim mãn tính mặc dù có ứ huyết ở phổi. Chụp X-quang ngực cũng là phương pháp thường được sử dụng để đánh giá ứ huyết phổi, tuy nhiên các dấu hiệu trên X-Quang phổi cũng có độ nhạy thấp và phụ thuộc vào diễn tiến và mức độ nặng của bệnh. Vì vậy đánh giá ứ huyết phổi vẫn tiếp tục là một thách thức mà không có tiêu chuẩn vàng. Điều này đặt ra nhu cầu cần có các biện pháp đánh giá nhanh, mang tính định lượng tình trạng ứ huyết phổi, giúp chẩn đoán nhanh, chính xác tình trạng ứ huyết phổi giúp điều trị sớm, kịp thời và có thể cải thiện việc phân tầng nguy cơ.

Gần đây phương pháp siêu âm phổi (LUS) đã cung cấp một phương pháp đánh giá bán định lượng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim. Trong ứ huyết phổi, sự hiện diện của cả khí và dịch tạo nên hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm phổi là các đường “B-line”, đó là các đường thẳng đứng xuất phát từ đường màng phổi.

Tổng số  các “B-line” thu được ở các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ra chỉ số ULCs, là một thông số giúp định lượng mức độ ứ huyết ở phổi.

Các nghiên cứu đã cho thấy dấu hiệu B-line trên siêu âm phổi có độ nhạy cao hơn so với khám thực thể và chụp X quang ngực trong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống cấp cứu siêu âm phổi đã được chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá các bệnh nhân khó thở mà chưa xác định được nguyên nhân do suy tim hay do bệnh ở phổi.

Các nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số ULCs là thông số có giá trị trong tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở các bệnh nhân suy tim mạn ngoại trú. Ở các bệnh nhân suy tim cấp, chỉ số ULCs có tương quan với độ NYHA, nồng độ NT-proBNP, phân số tống máu EF, đây cũng là thông số có giá trị giúp tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân này.

1-Lịch sử và tên gọi của dấu hiệu B-Line

Dấu hiệu B- line (hình 1) trên siêu âm phổi đã được mô tả lần đầu bởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982. Tuy nhiên dấu hiệu này đã không được để ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, một bác sĩ người Pháp đã mô tả dấu hiệu B- line như là một dấu hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ. Sau này đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, trong đó phải kể đến: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi, Liteplo, Prosen, Lichtenstein, Agrico, Kataoka, Soldati, Copetti, Noble, Mallamaci, Donadio, Miglioranza... ‘’Đuôi sao chổi ‘’ là thuật ngữ ban đầu được các tác giả đặt cho hình ảnh này, hay còn gọi là ‘’sao chổi siêu âm’’, sau này nhiều tác giả đã đưa ra đồng thuận về thuật ngữ và tiêu chuẩn, ‘’B-line’’ là tên chính thức được lựa chọn để đặt tên cho dấu hiệu này.

Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ bản của nhu mô phổi theo trục ngang còn gọi là A-line (Hình 1.A). Khi phổi ứ huyết trong phù mô kẽ thì hình ảnh siêu âm là  sự xen lẽ giữa màu đen và màu trắng (tức là có sự xuất hiện của các B-line bắt đầu từ đường màng phổi đến hết màn hình) (hình 1. B) và trong các trường hợp có phù phế nang thì phổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn toàn và hoà lẫn của các B-line). (hình 1. C)

2- Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu B- line trong suy tim ứ huyết phổi:

- Nguyên lý: Trong suy tim có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồi tiếp đến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu bị ứ ở các mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự trao đổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ).

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế nang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang. Sóng âm khi đến màng phổi, gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng, tạo ra dấu hiệu B-line.(hình 2)

- Hình ảnh của dấu hiệu “B-line” này có 7 tính chất:

• Một ảnh giả hình đuôi sao chổi
• Phát sinh từ đường màng phổi
• Thấy rõ dạng tia Laser
• Echo dày
• Dài, không bị mờ đi.
• Xóa đi các đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line).
• Di động với sự trượt phổi.

-  Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line  khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình
• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt
• Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi theo trục dọc (giống tia laser)
• Xóa những đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line).

- Tuy nhiên các tác giả cũng lưu ý rằng siêu âm phổi khi thấy 1 - 3 B-line có thể là bình thường, đặc biệt B-lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới ở bệnh nhân nằm lâu. Thực chất cơ chế của việc xuất hiện B-lines là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như: Phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi…

- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi và tiên lượng bệnh. Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khi siêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã tràn vào các phế nang (phù phế nang). Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cách giữa các B-lines càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại.

• Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.

- Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm. Siêu âm phổi được tiến hành trên những con chó gây suy tim trái thực nghiệm. Kỹ thuật chụp ngực và siêu âm phổi được thực hiện giống như ở người. Trong nghiên cứu thực nghiệm trên thấy có sự tương quan chặt chẽ, tuyến tính giữa số B-line và lượng dịch ngoại mạch được đo bằng phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn.

- Ở bệnh nhân phù phổi, số lượng B-line trên siêu âm có tương quan tuyến tính chặt chẽ với lượng dịch ngoại mạch phổi đo bằng phương pháp xâm lấn huyết động.

- Ở những bệnh nhân trong môi trường chăm sóc đặc biệt (khoa cấp cứu, khoa hồi sức) lượng dịch ngoại mạch phổi được đo bằng xâm lấn huyết động, kết quả cho thấy siêu âm phổi tương quan tốt (r= 0,91) với độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 91,7% trong phát hiện các bất thường của lượng dịch ngoại mạch phổi.

- Trong các thử nghiệm lâm sàng khác, một số tác giả đã cho thấy B-line tương quan chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scannervà X-quang. B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng (NYHA), với NT-proBNP và áp lực mao mạch phổi bít.

• Vai trò của B-line trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

- Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 bệnh nhân từ 07 nghiên cứu khác nhau cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở do tim hay do phổi ở các phòng cấp cứu, với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92% trong suy tim mất bù cấp. Các kết quả này đã được chứng minh trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 bệnh nhân từ 07 trung tâm của Italya và cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu chứng lâm sàng ban đầu, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.

- Tuy nhiên B-line có thể tìm thấy quanh các phế nang bị viêm, ở bệnh nhân viêm phổi, hay bệnh nhân bị ARDS. Không thể chẩn đoán phân biệt B-line của ứ huyết phổi khi siêu âm phổi trên bệnh nhân bị bệnh lý xơ hoá hệ thống (trong đó có xơ hoá phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu mô phổi bị khô và xơ). Vì vậy độ đặc hiệu của B-line trong đánh giá sung huyết phổi còn phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân và các bệnh kèm theo. Ngoài ra không phải lúc nào B-line cũng có thể phân biệt nguyên nhân ứ huyết phổi do suy tim hay do hội chứng suy hô hấp cấp ARDS, mặc dù sau này nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể dựa trên các hình ảnh khác trên siêu âm phổi để chẩn đoán xác định nguyên nhân ứ huyết phổi. Vì vậy siêu âm phổi nên được đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và được hỗ trợ bởi các phương tiện thăm dò hình ảnh khác như siêu âm tim để phát hiện chức năng tim hay bất thường van tim và tăng áp lực động mạch phổi trong hội chứng suy tim cấp.

- Trong nhiều nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của B-line trong tiên lượng bệnh nhân suy tim, hội chứng vành cấp và chạy thận. Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra viện có liên quan đến tiên lượng tái nhập viện của bệnh nhân suy tim. Các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ huyết phổi rất nặng (chỉ số ULCs > 60 B-line) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với bệnh nhân ứ huyết phổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line). Chỉ số ULCs có giá trị tiên đoán độc lập và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như: mức độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP.

- Siêu âm phổi cũng cung cấp một công cụ đánh giá sinh học hữu ích để đánh giá sự thay đổi của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều trị (sau vài phút hoặc vài giờ), thấy số lượng B-line giảm đi đáng kể sau khi dùng thuốc lợi tiểu, hoặc sau khi chạy thận nhân tạo.

• Vai trò của B-line trong siêu âm tim gắng sức

 - Gắng sức có thể dẫn đến sự xuất hiện đột ngột hoặc gia tăng số lượng B-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim. Khi B-line gia tăng và trầm trọng hơn trong quá trình gắng sức, nồng độ NT-proBNP và áp lực động mạch phổi cao cho thấy một tiên lượng ngắn hạn không tốt chút nào.

- Ở những vận động viên leo núi ở độ cao 3600m và những thợ lặn khi lặn sâu cũng cho thấy sự gia tăng B-line.

• Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line
• Ưu điểm:

- Siêu âm phổi là phương pháp an toàn, bệnh nhân không phải chịu một lượng ion phóng xạ như chụp X-quang.

- Thời gian tiến hành kỹ thuật nhanh, chỉ mất có vài phút, trung bình từ 5-7 phút, nhiều tác giả đã ghi nhận thời gian tiến hành kỹ thuật < 3 phút.

- Mọi đầu dò đều có thể sử dụng làm siêu âm phổi tuy nhiên các tác giả khuyến nghị nên sử dụng đầu dò tim vì kích thước nhỏ có thể dễ dàng đặt vào các khoang liên sườn, và độ đâm sâu đủ lớn để thăm dò đầy đủ cấu trúc phổi.

- Phương pháp và kết quả siêu âm phổi trên người cũng tương tự phương pháp và kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. Đối với các bệnh nhân được nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm tim, và các khoa chăm sóc đặc biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là 100%, sự thay đổi B-line giữa những lần quan sát liên tục là <5% và <10%,sai số giữa các bác sĩ đọc kết quả trung bình là 0,3%. Có thể lặp lại kỹ thuật nhiều lần, do đó B-line là một dấu hiệu lý tưởng để đánh giá những thay đổi của bệnh nhân theo thời gian.

- Siêu âm phổi đánh giá B-line là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, dễ đánh giá. Chỉ cần một buổi huấn luyện kéo dài 01 giờ và máy siêu âm xách tay thì một bác sĩ siêu âm mới làm cũng có thể làm được siêu âm phổi với độ chính xác trong việc đánh giá số lượng B-line tương tự với bác sĩ tim mạch giàu kinh nghiệm với thiết bị siêu âm hiện đại.

- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-line nó còn cung cấp thông tin về nhiều dấu hiệu khác như: sự hiện diện của các A-line là đường cơ bản của nhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. B-line bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện của B-line có thể loại trừ tràn khí màng phổi. Sự vắng mặt của B-line, hay sự chuyển động của dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí màng phổi.

• Hạn chế

- Siêu âm phổi ở những bệnh nhân bị vết thương lớn vùng ngực với vùng băng rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận ở <1% đối tượng. Bệnh nhân béo phì làm giảm chất lượng hình ảnh.

- Siêu âm phổi đánh giá trong phạm vi từ nhu mô sát màng phổi đến độ sâu 2-4 cm.

- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khi siêu âm phổi trên bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu mô phổi bị xơ và khô). Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào các thăm khám lâm sàng, siêu âm tim. Một cách chính xác để xác định B-line trong sung huyết phổi là dựa vào sự biến đổi cấp tính trong vòng vài phút vì chúng tăng lên trong khi gắng sức hoặc tăng tải và giảm đi khi sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc lọc máu. Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng B-line theo tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào sự phân bố lượng dịch trong phổi, với số B-line ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư thế ngồi.

7-Ứng dụng siêu âm phổi đánh giá B line trong thực hành lâm sàng tim mạch :

Trong thực hành tim mạch, siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu B-line được xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim. Chỉ trong vài phút có thể đánh giá xem có ứ huyết phổi hay không. Các tác giả đều cho thấy đây là một phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độ chính xác cao và không gây hại.

Siêu âm phổi đã được công nhận trong báo cáo khoa học của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 như một “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi”. Năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu  (EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến cáo ‘’Siêu âm phổi nên là xét nghiệm đầu tiên để đánh giá ứ huyết phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp’’.

PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến - Viện Tim mạch Việt Nam.